Contoh formulir

TENAGA DALAM ISLAMY (TDI) NURULLAH
Jl. Rawasari 18 N0 2 Telp. (0511) 7444447 Banjarmasin Kalimantan Selatan

FORMULIR PENDAFTARAN
NAMA LENGKAP/BIN : _______________________________________
TEMPAT/TGL.LAHIR : _______________________________________
STATUS KAWIN : ______________________________________
PEKERJAAN : ______________________________________

JABATAN PEKERJAAN :_____________________________________________
ALAMAT SEKARANG :___________________________________RT_____No.
Gg.___________Kel._______________Kec._________
Kodya/Kab._____________________kode Pos_______
NO. TELPON :Rumah : _________________toko/usaha: ____________
Kantor : _________________Handphone:____________
GOLONGAN DARAH : _______
KELUHAN PENYAKIT : _____________________________________________
Assalaamu ~alaikum Wr. Wb.
Saya bersedia menerima pengisian TDI Nurullah sesuai dengan persyaratannya,sbb:
1. Menjalankan sholat fardhu lima waktu dan membaca amalan yang diberikan;
2. Berbakti kepada orang tua;
3. Tidak minum-minuman keras, Narkotik/obat terlarang, berjudi, mencuri dan Zina.
4. Tidak memakai Zimat, Tawasul, untalan, ilmu hitam, sihir, tenung, meramal, menundi nasib (azlam), tatayur, percaya pada mitos, menyediakan sesajen, kemenyan, bersahabat dengan Jin.
5. Tidak Takabur, Sombong, Ria,Ujub & Perbuatan yang dilarang agama (Islam) umumnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan kemauan sendiri, apabila nanti saya melanggar persyaratan di atas, saya bersedia menerima resiko yang memungkinkan kekuatan TDI-N dimaksud menjadi tidak berfungsi. Paket : ........................................
Wassalaamu ~alaikum Wr. Wb.
Banjarmasin………………………2010
Saya yang diisi
Diposkan oleh Tenaga Dalam Islamy (TDI) Nurullah di 10:56